II Bieg po oddech
ZAKOPANE, 3 Września 2017
Karta zgłoszeniowa (Entry Form)
Kategoria: M 30 – 39 lat ID: 76998  
Nazwisko (Last Name)  Dominik  
Imię (First Name)  Florys  
Data urodzenia (Date of birth) rocznik/year of birth Płeć
(Sex) 		 Mężczyzna      
 1988
Kraj-Klub (Country-club) | Polska  
Pełny adres (Adress of living) 27-400 Ostrowiec Świętokrzyski Telefon kom.(Mobile) Numer
 
 504957669
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem imprezy oraz że jestem zdolny/a do udziału w zawodach i startuję na własną odpowiedzialność.*
  Podpis/Signature
Chcę otrzymywać na podany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail informacje o działaniach i wydarzeniach organizowanych przez Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą.
Podpis/Signature